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细节看保险:提升反保险欺诈的认知
2018-06-26 11:14:06  作者:王小韦 胡刚 黄明明  来源:中国保险报网  浏览次数:0  文字大小:【】【】【
  •   □王小韦 胡刚 黄明明 思想是行动的先导,认知是思想的内核。提升对反保险欺诈工作的认知能力,是做好 ...

□王小韦 胡刚 黄明明

思想是行动的先导,认知是思想的内核。提升对反保险欺诈工作的认知能力,是做好反保险欺诈工作的基本能力,是做好保险经营的基本能力,是做好商业保险参与社会治理的基本能力。

本文归纳出当前反保险欺诈工作认知的片面性是基于以下资料:一是梳理各地保险行业通报的大量保险欺诈案件,分析进行保险欺诈案件数量、类型、分类占比和发案规律等特点;二是阅读保险公司相关岗位人员撰写的文章、被采访的文章;三是法院对保险欺诈案件的判决。将来自不同侧面的观点进行整合,归纳出认知的片面性有三大表现:

部门化。在保险公司内部片面认为,反保险欺诈工作是理赔部门的事务,是理赔条线上所有人员的事务,是保险标的出险事后的事务。

主体化。在保险行业内部片面认为,反保险欺诈工作就是保险公司主导的行为,因为保险公司是保险行业的经营主体,保险行业协会处于辅助地位。

行业化。在社会治理上,认为只是保险行业自身的事务,保险行业主要是发挥社会经济补偿作用。在参与警种上,认为是打击经济犯罪的刑事警察责任,与交警、户籍警察关系不大。

典型保险欺诈案件,是一面多棱镜。从中反射出保险欺诈犯罪分子主观恶性,从中也反映出个体保险公司经营制度和流程的瑕疵,反映出保险行业经营条件的成熟性,反映出社会治理能力大小、治理体系完备性。通过归纳分析,笔者认为我国当前保险欺诈具有三大特点:

一是车险高占比。在所有保险欺诈案件中,车险诈骗占比超过80%,此数据与车险在财产险中占比基本吻合。在车险诈骗案件中,诈骗使用的道具车辆都是豪华二手车,而且存在故意制造交通事故的情节;诈骗分子的逻辑在于牟取豪华二手车实际价值和投保计算车险现价值之间的差额,基本上不包含故意剥夺他人生命的情节。例如,赤峰骗保案件,就是存在故意制造交通事故的情节,其增加收入的来源在于汽车价值差额。

在此类案件中,较小比例的是不适格的驾驶员(因为酒驾、毒驾、驾照逾期未审),在发生交通事故后,为了减少自己的经济损失,临时邀请适格的驾驶员进行冒名顶替。

二是意外险诈骗手段毒辣。在所有保险欺诈案件中,意外伤害保险欺诈中绝大多数存在故意剥夺他人生命(其中仅有极少数的案件是投保人自己进行自残),其社会危害性最大,是保险欺诈指数最高的案件。此类保险欺诈案件往往采取毒辣的手段,剥夺家庭成员的生命,且将其伪装为交通事故诱发的溺水事故。例如,2013年江苏常州剥夺妻子生命的案件,安徽宣城剥夺妻子生命的案件,安徽灵璧系列诈骗案件实施保险欺诈的险种载体均为意外伤害保险,希望通过保险诈骗增加经济收入。

三是健康保险“带病投保”。在所有保险欺诈案件中,健康保险一般存在带病投保的情节,在现有没有实行全国统一的实名就诊条件下,貌似比较难以发现。例如无锡带病投保案件,此类保险欺诈一般是投保人在发现已经患病的情况下才进行投保,不存在故意染上疾病的情节。

目前,从打击的保险欺诈案件来看,虽然说一个保险诈骗案件或者一系列保险诈骗案件破获了,对于具体的保险公司来说,有可能实现了维权。但是,从案件提升到社会治理的高度来看,实际上已经造成了相关利益方多方共输,而不是相关利益方共赢。以保险欺诈指数最高的江苏常州案为例进行解读。从生命剥夺的角度看,丈夫伙同发小杀害了妻子,丈夫被执行极刑,丈夫的发小被判处死缓;从家庭结构来说,由于涉事丈夫为组合家庭,实施保险诈骗至少重创了3个家庭;从社会资源投放来说,公安、检察院、法院等司法资源凭白投放,后期法院在审理保险纠纷赔偿案件时又投放了司法资源;从保险公司经营来说,名义上收到接近2000元的保费,赔偿了300万元保险金,并承担了3万元的诉讼费。通过上述列举,意味着多方共输。

党的十九大报告对加强社会治理能力和治理体系提出了非常明确的目标、路径,启动了对党和国家机构进行大改革。在党和国家进一步明确提出社会治理体系和治理能力背景和语境下,开展反保险欺诈工作,就要在完善社会治理体系和治理能力的前提下进行认知,进行布局,从片面化思维向系统化思维提升。

从行业化向全局型思维转变。以成立国家医疗保障局、国家应急管理部等机构为契机,进一步推进建立覆盖全民的医疗档案、实名就诊、疾病预防等工作,可以减少甚至杜绝带病投保的保险欺诈案例;以加强对驾驶员培训、机动车登记等管理为手段,可以提高广大驾驶员遵守交通法规的意识,减少甚至杜绝伪造车牌等现象,也为预防保险欺诈、电信诈骗等相关诈骗奠定基础。

从主体化向行业化转变。以保险监管部门推进的保单实名登记为契机,尽快建设覆盖全民、能够保险行业共享的保单查询平台,便于保险行业对非正常投保的投保人进行筛查。当然,也有读者认为此举可能涉嫌侵犯公民隐私,但是,如果能有效保障他人的生命,隐私保护就是微不足道。

从部门化向行业化转变。在公司内部要树立上游部门为下游部门服务、负责的意识,接受投保的第一家保险公司要准确录入承保车辆的信息,续保时,要严格按照规定进行车价评估并计算车损险保费,自然就铲除了豪华二手车诈骗的土壤。反过来,下游核赔等部门发现上游部门承保作业违规,要进行循环问责。

用提高社会治理能力和完善社会治理体系的视角开展保险经营,提升保险公司的经营能力,预防保险欺诈,才能够实现经济社会效益双丰收,才能至少不诱发社会风险事故,更多地保护人民群众的生命安全和财产损失。

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